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Buenos Aires - Las
medidas para tratar la hipertensión
arterial (HTA) y prevenir sus
consecuencias son bastante conocidas:
reducir el sobrepeso, una dieta con más
vegetales y menos grasas saturadas,
realizar actividad física habitual, no
fumar, disminuir el consumo de sal y
mantener controlados las grasas y la
glucosa. A eso se suma un medicamento o,
más frecuentemente, combinaciones de dos o
más medicamentos para la reducir la
presión arterial. La eficacia de todas y
cada una de estas medidas está
suficientemente comprobada; pero
incorporarlas implica un cambio en el
estilo de vida que debe separa toda la
vida.
Los fármacos se combinan según las
necesidades de cada paciente, pero no son
mágicos señala el Dr. Raúl Fernández
Contreras, médico cardiólogo y miembro de
la Sociedad Argentina de Hipertensión
Arterial (SAHA), “por sí solos no
controlan la HTA, y las medidas
relacionadas con el estilo de vida
contribuyen mucho a que actúen”.
Empezar un tratamiento de por sí es
difícil. “Especialmente en las personas
más jóvenes, que al no tener síntomas les
cuesta más percibir los beneficios de
tratarse, y además tienen menos
desarrollado que los mayores el hábito de
ir al médico”, apunta el Dr. Roberto
Coloccini, especialista del Sanatorio
Británico de Rosario entre otros centros y
miembro de la SAHA, para quien “lo
importante es saber transmitir el por qué
es importante tratarse, más que los
riesgos de no hacerlo”.
Incorporar el tratamiento de la misma
manera que la costumbre de comer y de
dormir, esa es la cuestión. Y no es tan
fácil. Fernández Contreras recuerda por
ejemplo que un 60% de los pacientes que
inician tratamiento farmacológico son
“cumplidores”, pero casi un tercio de
ellos dejan de serlo y abandonan la
medicación en menos de un año. Además, un
40% son “cumplidores a medias” ya desde el
inicio, y un 10% adicional no cumplen con
las indicaciones del médico.
El único estudio realizado en nuestro país
sobre el tema, Estudio Nacional Sobre
Adherencia al Tratamiento (ENSAT),
publicado en 2005, ha permitido corroborar
que una pobre adherencia al tratamiento
farmacológico es causa importante de que
los mismos no den resultados. Realizado
sobre 1.800 pacientes en todas las
regiones del país, el ENSAT mostró que un
52% de los pacientes no lograban adherir a
un tratamiento convencional a los 6 meses
de iniciado el mismo, y que entre estos,
los niveles de presión arterial eran
significativamente mayores que entre los
que sí lo conseguían.
“Hay que tener en cuenta también que este
trabajo se hizo con pacientes en
consultorios que considerábamos
especializados –relata ahora el doctor
Roberto Ingaramo, investigador principal
del ENSAT, médico cardiólogo del Centro de
Hipertensión y Enfermedades Arteriales de
Trelew y actual vicepresidente 1º de la
SAHA–, y atendidos por especialistas en
HTA, pero pensamos que las cifras de
abandono o de no adherencia al tratamiento
puede ser más alta en lugares como, por
ejemplo, el consultorio general de un
hospital, o un centro periférico”.
Son numerosas las causas que se han
propuesto para explicar esta falta de
adherencia, señala Ingaramo, las mismas
son muy diversas e incluyen por ejemplo,
la edad (a menor edad menor cumplimiento),
el número de drogas administradas (a mayor
cantidad menor cumplimiento), la cantidad
de veces que se toma la medicación al día
(a mayor cantidad de veces menor
cumplimiento), el costo de los mismo (a
mayor costo mayor tasa de abandono) el
tipo de fármaco recetado en relación a
efectos indeseables (algunos son mejor
tolerados que otros).
Ingaramo menciona otras explicaciones que
dan los pacientes para no cumplir con las
indicaciones médicas: “el remedio no me
controlaba la presión”, o “me siento bien
y ya tengo la presión normal”, otras
personas no realizan correctamente el
tratamiento porque no han entendido las
indicaciones médicas y hasta se de el caso
de los llamados “falsos adherentes”,
individuos que no toman el medicamento y
lo reinician dos o tres días antes de
concurrir a la visita “para que el doctor
no me rete”.
El tema de evidente trascendencia suele
generar debates y por ello merecerá un
lugar destacado en el próximo Congreso
SAHA 2011 a realizarse en la ciudad de Mar
del Plata.
“Nadie tiene como deseo innato el tratarse
una enfermedad, y por eso para incorporar
medidas que van a modificar de por vida la
cotidianidad, como sucede con muchas
enfermedades crónicas, es necesario que el
médico adapte el tratamiento a lo que el
paciente puede hacer”, sostiene por su
parte el Dr. Carlos Galarza, médico del
servicio de HTA del Hospital Italiano de
Buenos Aires y miembro de la SAHA. El
médico y la familia pueden y deben, según
él, hacer mucho para ayudar al paciente
hipertenso en este cambio de vida. A esto
se suman otras particularidades
epidemiológicas de la HTA. Coloccini lo
compara con el caso del VIH, donde
socialmente aparece mucho más claro e
incorporado de parte de los pacientes el
concepto de tener que seguir un
tratamiento de por vida: “Tal vez por
falta de información o de campañas a nivel
público y privado, a veces no se advierte
que la HTA también pone en riesgo la vida,
o se piensa que es curable –remarca–.
Incluso hay pacientes a los que el
tratamiento les dio resultado y creen que
se curaron y lo suspenden”.
La forma de ayudarlos, sin embargo, “no es
transmitirles el miedo, sino darles la
posibilidad de incrementar su calidad de
vida siguiendo las pautas de tratamiento”,
consideró. Las siguientes son algunas de
las claves que surgen de la experiencia
profesional y tienden a revertir cifras
generales relevadas por la SAHA a raíz de
diversos estudios, que dan cuenta de que
sólo entre un 14 y un 20% de los
hipertensos logra mantener su presión
arterial normal, con 140mm/Hg o menos de
máxima. “Cuando se colabora puntualmente
con el paciente se logran porcentajes
mucho más altas de cumplimiento, incluso
por encima del 60%”, asegura Galarza.
Claves para lograr una mejor adherencia al
tratamiento de HTA
Analizar el contexto: Para el Dr.
Carlos Galarza, más que “seguir” o
“adherir” al tratamiento conviene
considerar que el paciente hace “su”
tratamiento. Tener en cuenta las
condiciones reales de vida será
fundamental para no imponer adaptaciones
forzadas que, según dice, son uno de los
principales motivos de abandono. El
tratamiento más conveniente para una
pareja de jubilados que viven solos no
será el mismo que para quienes trabajan
todo el día fuera de casa, para el joven
al que le gusta y puede hacer deportes,
para quien odia los gimnasios, para quien
no tiene cobertura social que le cubra los
medicamentos más costosos o para el
integrante de una familia numerosa en la
que todos deberían adaptarse a nuevas
pautas alimentarias. Cada estilo de vida
implica diferentes posibilidades de
tratamiento, a lo que hay que agregar la
edad del paciente y, por supuesto, su
condición clínica. “En las personas
jóvenes y activas –ejemplifica–, bajar el
consumo de sal es más difícil si la
industria no disminuye el contenido de sal
de los alimentos”.
Desarmar el “listado”: Puede haber
objetivos puntuales de difícil
cumplimiento para lograr una vida
saludable. Lo que hay que lograr es que
eso no termine desalentándolos y que,
finalmente, no adopten aquellas medidas
que, aún sin ser óptimas, le ayudarían a
reducir su riesgo de infarto cardíaco o
cerebral por HTA. El Dr. Galarza sostiene
que “si se exige tanto, y tantas cosas al
mismo tiempo, la persona siente como si se
le estuviera imponiendo una tarea
inalcanzable, y diciéndole que si no lo
hace se va a morir”. Todas las medidas
–dieta, ejercicio, reducción de peso,
medicación– son beneficiosas por si
mismas, por lo que cuando la suma de todas
resulta una tarea imposible –que es muy
frecuente– “conviene flexibilizar la lista
y poner énfasis en las cosas que el
paciente sí puede hacer”.
Minimizar las obligaciones: No es
necesario tener una enfermedad crónica
para imaginar qué cada obligación
adicional que se imponga a la vida diaria
termina siendo un punto en contra. En
especial para el tratamiento de la HTA
donde, como dice el Dr. Coloccini, la
enfermedad no da síntomas y el paciente no
experimenta una mejora sensible al tomar
la medicación. “Quienes trabajan en el
cambio de hábitos, en psicología y aún a
nivel de las organizaciones, saben que
para que un cambio funcione tiene que ser
fácil de realizar, fácil de hacer, y tiene
que ser visto como una ventaja por quien
tiene que cumplirlo”, resume Galarza.
Asignar valores positivos: Entre un
paciente al que se le oye decir “En casa
comemos sano” y otro que vive la
alimentación sana como una forma de “pasar
privaciones”, no hay muchas dudas de quién
tendrá más éxito en seguir el tratamiento.
“Las acciones a privilegiar son aquellas
que la persona pueda percibir como
importantes y deseables de acuerdo con sus
propias ideas, y sus costumbres y las de
su ámbito de pertenencia”, sostiene
Galarza. En resumen, es importante que
cada cual, además de ser responsable de su
salud, se sienta responsable de su propio
tratamiento, y se sienta bien justamente
por hacerlo.
Plantear objetivos siempre posibles:
“Bajar de peso” no necesariamente
significa “volver a ser flaco”. “Si la
presión arterial del paciente baja gracias
al tratamiento, es básico hacerle ver que
eso es muy importante, aunque no haya
llegado a los valores considerados
normales.” El ejercicio físico es
beneficioso aún en las personas añosas;
sin embargo, difícilmente una persona que
fue sedentaria durante décadas piense que
de pronto le será posible o simplemente
fácil hacerlo diariamente y que su salud
depende de eso. “A una persona que nunca
supo cocinar, o no le gusta y no tiene
tiempo para hacerlo, no dará buen
resultado basar su tratamiento en pedirle
que disminuya el consumo de sal, o que
incorpore más verduras y menos grasas en
su dieta”, plantea Galarza.
Trabajar con las fortalezas:
Siempre hay capacidades desde las que cada
paciente puede sostener mejor los cambios
de hábitos que lo llevarán a su forma
particular de tratamiento exitoso.
Ideas y prejuicios: “No soy
hipertensa, lo mío es nervioso”,
manifiesta una paciente, negando de ese
modo su problema. “No existe una HTA
exclusivamente nerviosa, pero el estrés
crónico se ha sugerido como factor
desencadenante –recuerda Fernández
Contreras–. Por otra parte los factores
ambientales y el tipo de personalidad
pueden hacer que aumenten las cifras
tensionales tanto en hipertensos como en
normotensos.” Es tarea del médico atender
a la idiosincrasia de cada paciente,
respetándola pero dando las razones para
demostrar que esta no debe ser un
obstáculo para el tratamiento.
Pequeñas grandes medidas: Si la HTA
doliese, por ejemplo, el paciente se
acordaría siempre de tomar su medicación.
Al no ser así, conviene implementar
estrategias de “ayuda memoria”, tales como
guardar los medicamentos junto a objetos
que se usan siempre en algún momento
determinado del día, siempre en lugares
accesibles y establecer horarios de
alarma, por ejemplo. “Bajar el consumo de
sal” es una sentencia abstracta. Para
llevarla a la práctica, mejor que la
obsesión por un control imposible es
adoptar medidas concretas pero eficaces,
como comer sólo pan sin sal o eliminar el
uso de los “cubitos” saborizantes. Otra
medida útil, especialmente para quienes no
tienen dificultades en la lectura, apunta
Galarza, es la de habituarse a leer las
etiquetas de los productos en el
supermercado: “Al conocer la composición
de los alimentos va a tener un control
mucho mayor y más sencillo sobre su
dieta”.
Los fármacos: Los medicamentos
pueden costar mensualmente desde valores
entre $40 y $50 para el paciente, hasta
$200, o incluso $300, y de más está decir
que, para algunos, este puede ser el gran
obstáculo o, al menos varios puntos en
contra de la posibilidad de seguir. El
mencionado “estudio ENSAT demostró –dice
el doctor Roberto Ingaramo- que, no
casualmente, los pacientes con obra social
tenían menos problemas de adherencia”.
Fernández Contreras sostiene la idea de
utilizar drogas en una sola dosis con
acción prolongada, “advirtiendo al
paciente sobre los posibles efectos
colaterales”.
“Hoy existen medicamentos de muy buena
tolerabilidad y efectos colaterales
prácticamente inexistentes, y sin embargo
tenemos muy poca adherencia al
tratamiento. A veces –admite Coloccini–
por falta de recursos económicos, pero en
muchos casos es por la falta de conciencia
de que la HTA es una enfermedad que hay
que tratar.”
“Es muy importante que los pacientes sepan
que, haciendo el tratamiento, pueden vivir
muy bien”, resume Coloccini. Según datos
de estudios relevados por la SAHA, la HTA
afecta al 50% de la población mayor de 55
años (tanto varones como mujeres), y entre
los problemas que genera se encuentra el
de ser el principal factor de riesgo de
accidente cerebrovascular y de
insuficiencia renal, además de ser un
importante determinante de enfermedad
coronaria y otras cardiopatías, problemas
oculares, diabetes y deterioro de las
funciones cognitivas por microinfartos
cerebrales.
Aumentar la adherencia de los pacientes
hipertensos tanto al cambio por hábitos
más saludables, como al tratamiento con
drogas antihipertensivas requiere un
adecuado complemento del equipo de salud,
con el paciente y la familia para que sea
posible y confortable logar el objetivo al
mismo tiempo que una mejor calidad de
vida. |
